訪問リハビリ指示書に厚労省の様式はある？記載項目と記載例

「訪問看護指示書には国の様式があるのに、訪問リハビリの指示書の様式はどこにあるの？」「事業所で指示書の書式を作りたいけど、何を入れればいい？」——訪問リハビリの事業所を立ち上げたときや、書式を見直すときによく出る疑問です。

結論からいうと、介護保険の訪問リハビリには、厚生労働省が定めた「訪問リハビリ指示書」の統一様式はありません。必要なのは書類の名前ではなく、事業所の医師の指示の内容が記録で確認できることです。この記事では、誰が指示書を書くかという基本は別の記事に譲り、事業所で使う指示書（指示の記録）の様式を作るときの記載項目と記載例、訪問看護指示書との違いを整理します。

訪問リハビリ指示書に厚労省指定の様式はない

介護保険の訪問リハビリは、訪問リハビリ事業所の医師が診療し、その医師の指示にもとづいて、事業所の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が提供するサービスです。指示を出すのも受けるのも同じ事業所の中のため、外部の事業所に交付する書類としての「指示書」の統一様式は定められていません。

留意事項通知では、事業所の医師がリハ職に対して、リハビリの目的に加えて、開始前または実施中の留意事項、やむを得ず中止する際の基準、利用者に対する負荷などのうち、いずれか1つ以上を指示することとされています。また、指示内容の要点を記録に残すことも求められます。事業所の「指示書」は、この指示を記録するための書式として使われています。

訪問看護指示書との違い

訪問看護ステーションからリハ職が訪問する場合（訪問看護Ⅰ5など）は、主治医の訪問看護指示書にもとづいて行います。訪問リハビリと訪問看護のリハ職の訪問では、指示の仕組みがまったく違う点に注意しましょう。

事業所の様式に入れておきたい記載項目

指示内容の記載例

記載例はあくまで一例です。実際の基準は、医師が利用者の状態に合わせて判断します。数値や具体的な症状で書かれていると、リハ職がその場で迷わず判断できます。

利用者の状態別に見る指示のポイント

状態によって、医師に確認しておくべきポイントは大きく変わります。様式に「疾患・状態に応じた特記事項」の欄を設けておくと、必要な指示を漏れなく記録しやすくなります。

指示を受けるリハ職側の確認と記録

• 訪問前に、最新の指示（目的・中止基準・負荷）を確認する
• 指示の内容がわかりにくい、または状態に合っていないと感じたら、医師に確認する
• 指示にもとづいて行った内容と、中止した場合はその理由を記録に残す
• 状態の変化を医師に報告し、必要に応じて指示を見直してもらう
• 代行で訪問するスタッフも、同じ指示を確認できるようにしておく

運営基準では、リハ職は計画に従ったサービスの実施状況と評価を速やかに診療記録に記載し、医師に報告することとされています。指示→実施→記録→報告の流れが記録でたどれるようにしておきましょう。

様式を作る・見直すときの注意点【実践編】

1. 計画書との重複を整理するリハビリテーション計画書（別紙様式2-2-1など）にも、目標や留意点を書く欄があります。指示書と計画書で同じことを二重に書かないよう、役割を整理します。
2. 診療のサイクルと連動させる医師の診療は3か月以内ごとに必要なため、指示書の更新も診療と同じタイミングで行えるようにします。
3. 状態変化時の更新方法を決める入院・退院や急な状態変化のときに、医師の指示を更新する手順を決めておきます。
4. 電子記録で管理する電子カルテや記録システムで管理すると、指示の内容をリハ職が訪問先でも確認しやすくなります。
5. 運営指導の視点で点検する診療日、指示の内容、リハ職の確認が記録でたどれるかを定期的に点検します。

よくある質問

指示書を作らず、診療録に指示を書くだけでもよいですか？

指示内容が記録で確認できればよく、必ずしも「指示書」という書類である必要はありません。ただし、リハ職が訪問前に確認しやすいよう、指示の要点をまとめた書式を用意している事業所が多くあります。

主治医が書いた書類を、訪問リハビリの指示書として使えますか？

訪問リハビリの指示を出すのは事業所の医師です。主治医からの書類は、事業所の医師が診療・指示を行うための情報提供として扱います。事業所の医師が診療できない場合の例外では、別の医療機関の医師からの情報提供をもとに計画を作成し、診療未実施減算の対象となります。

介護予防訪問リハビリでも同じ様式を使えますか？

同じ考え方で使えます。介護予防訪問リハビリでも、事業所の医師が目的や留意事項、中止の基準などを指示し、その内容を記録します。計画書にサービス提供期間を記載する点など、介護予防ならではの項目も確認しましょう。

指示の有効期間はどのくらいですか？

訪問リハビリ費は、事業所の医師の診療の日から3月以内に行われた場合に算定するため、少なくとも3か月以内ごとに診療と指示の見直しが必要です。状態の変化があれば、その都度見直します。

指示書に医師の署名や押印は必要ですか？

統一様式がないため一律の決まりはありませんが、誰がいつ指示したかがわかるよう、医師の氏名と指示日を記録しておくことが大切です。電子記録の場合は、記録者と日時が残る仕組みで管理しましょう。

中止基準を一律の数値にしてもよいですか？

事業所共通の目安を設けることはできますが、心疾患や呼吸器疾患など利用者の状態によって適切な基準は異なります。共通の基準に加えて、利用者ごとに医師が個別の基準を指示できる欄を設けるとよいでしょう。

指示書の様式は、ほかの事業所のものを参考にしてもよいですか？

参考にすることは問題ありません。ただし、自事業所の医師の関わり方や記録の仕組みに合わせて項目を調整し、運営指導で説明できる形にしておきましょう。

まとめ｜訪問リハビリ指示書は「様式より中身」

介護保険の訪問リハビリには、厚生労働省が定めた指示書の統一様式はありません。大切なのは、事業所の医師が目的と、留意事項・中止の基準・負荷などを具体的に指示し、その内容が記録で確認できることです。計画書との役割分担や診療のサイクルと連動させながら、訪問先で一人でも判断できる具体的な様式を整えましょう。良い指示の記録は、リハ職の安心とリハビリの安全を支え、運営指導への備えにもなります。