訪問リハビリは日誌が必要？不要？
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訪問リハビリでは、リハビリ内容や経過を記録することが求められますが、「日誌」としての記録が義務付けられているわけではありません。
しかし、実際には日誌をつけている事業所もあり、その目的や内容に違いが見られます。
日誌が本当に必要なのか、また、もしつける場合にはどのようなポイントに注意すべきかを解説します。
訪問リハビリの現場で記録管理に悩む方はぜひ参考にしてください。
目次
訪問リハビリは制度上、日誌は不要
訪問リハビリにおいて、法的には日誌をつける義務はありません。
訪問リハビリの記録として必要とされているのは、リハビリ内容や評価結果を含む「リハビリテーション実施記録」です。これに基づき、介護報酬請求を行うため、記録そのものは必須ですが、日誌形式である必要はないのです。
ただし、日誌を導入している事業所もあり、その理由は情報共有や振り返りに役立つからです。特に、複数のスタッフが同一利用者を担当する場合、日誌があると業務の連携がスムーズになるため、事業所ごとの判断で日誌を導入しているケースが多いです。
もし訪問リハビリの日誌をつける場合に書くべきこと
もし訪問リハビリの日誌をつける場合に書くべきことは下記のようなことが挙げられます。
リハビリ内容と経過報告
日誌をつける場合、リハビリ内容や実施したメニューを具体的に記載することが重要です。具体的には、以下のポイントを含めると良いでしょう。
- 実施日時と訪問者名
- リハビリ内容の詳細（筋力訓練、バランス訓練など）
- 利用者の反応や訴え（痛みや疲労感の有無）
- 実施後の評価（可動域の改善や動作の安定など）
これらを簡潔に記録することで、後から見返しても状況が把握しやすくなります。また、具体的な数値や変化を記載することで、リハビリ効果の検証がしやすくなります。
利用者や家族の声や要望
訪問リハビリでは、利用者や家族からの声や要望が業務改善のヒントになるケースが多くあります。特に、リハビリを受けて感じたことや改善希望などを記載しておくと、次回訪問時に役立ちます。
- 「今日のリハビリは楽しかった」
- 「少し痛みがあったが、動かしやすくなった」
- 「次回はストレッチを重点的にお願いしたい」
こうしたコメントをしっかり記録することで、利用者に合わせたケアプランの調整が可能となり、サービスの質向上につながります。
他職種との連携記録
訪問リハビリでは、リハビリ職員だけでなく、看護師やケアマネジャー、介護職員とも情報を共有する必要があります。そのため、日誌には他職種と共有すべき情報をまとめておくと便利です。
- バイタルサインの変化（血圧、体温、脈拍など）
- 他職種からのフィードバックやアドバイス
- 連携が必要なケースや注意点
特に、医療的ケアが必要なケースでは、看護師との連携が重要です。日誌を共有することで、情報が一元管理でき、対応の統一が図れるため、チームケアが充実します。
まとめ
訪問リハビリの日誌は、法的に義務付けられているわけではありませんが、事業所ごとの判断で導入しているケースも少なくありません。日誌をつけることで、業務の振り返りや情報共有がスムーズになり、利用者の状況を把握しやすくなるメリットがあります。
もし日誌をつける場合には、リハビリ内容や評価結果、利用者や家族の声、他職種との連携記録などを簡潔にまとめることがポイントです。無駄を省きつつ、必要な情報を網羅することで、業務効率化とケアの質向上を両立させましょう。
