【まるパクリOK】訪問看護のリハビリのサービス内容のケアプラン文例を160事例紹介

訪問看護におけるリハビリは、利用者の生活機能を維持・向上させ、住み慣れた自宅での生活を支えるために欠かせないサービスです。

しかし、ケアマネジャーや訪問看護師にとって、ケアプランに具体的で適切な文例を記載するのは大変な作業です。

特に新人や経験の浅い方にとっては「どう書けばよいか分からない」「表現がマンネリ化してしまう」といった悩みがつきものです。

そこで本記事では、疾患別・機能別・生活課題別に整理した ケアプラン文例を合計160事例 紹介します。

すべてコピー＆ペーストして使える形にしているので、実務にすぐ活用できます。

訪問看護リハビリのケアプラン文例の使い方

ケアプラン文例は「そのまま利用」も可能ですが、基本は利用者ごとのアセスメントをもとに調整することが大切です。特に以下の3点を意識することで、ケアプランの質が高まります。

1. 長期目標：生活全体のゴールを意識して記載する
2. 短期目標：数週間〜数か月で達成可能な具体的目標にする
3. サービス内容：リハビリ職が訪問時に行う具体的介入を明記する

本記事で紹介する160文例は、「疾患別」「機能別」「生活課題別」の3つのカテゴリに分けています。実務の場でアレンジしてご利用ください。

【疾患別】訪問看護リハビリのケアプラン文例50事例

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脳梗塞後遺症（10事例）

• 長期目標：麻痺側下肢を活用し、屋内移動を自立する。
• 短期目標：平行棒内での歩行を連続10m可能とする。
• サービス内容：関節可動域訓練、歩行補助具使用訓練。

• 長期目標：麻痺側上肢を使用し、食事動作を自立する。
• 短期目標：スプーンを持ち、自己摂取を一部可能にする。
• サービス内容：巧緻動作訓練、食事環境調整。

• 長期目標：トイレ動作を自立し、プライバシーを確保できる。
• 短期目標：ポータブルトイレへの移乗を自立する。
• サービス内容：立ち座り練習、移乗動作訓練。

• 長期目標：入浴を部分的に自立し、清潔保持を可能にする。
• 短期目標：シャワーチェアを使用して上半身を自分で洗える。
• サービス内容：更衣練習、入浴動作指導。

• 長期目標：失語症による意思疎通の困難を軽減する。
• 短期目標：簡単な単語を使い、基本的要求を表出できる。
• サービス内容：言語訓練、会話支援。

• 長期目標：外出を安全に行い、社会参加を継続できる。
• 短期目標：屋外で杖歩行を10m以上行う。
• サービス内容：屋外歩行訓練、転倒予防指導。

• 長期目標：ベッドから車椅子への移乗を安全に自立する。
• 短期目標：介助1→見守りレベルで移乗可能にする。
• サービス内容：シート移乗訓練、環境調整。

• 長期目標：着衣動作を自立し、日常生活の自尊心を高める。
• 短期目標：片手で衣服の着脱を部分的に行う。
• サービス内容：片手更衣方法指導、工夫の提案。

• 長期目標：階段昇降を自立し、生活範囲を広げる。
• 短期目標：手すり使用で5段昇降を安全に行う。
• サービス内容：階段昇降練習、バランス訓練。

• 長期目標：嚥下障害を軽減し、安全に経口摂取する。
• 短期目標：姿勢調整と食形態の工夫で誤嚥を防止する。
• サービス内容：嚥下体操、食事姿勢調整。

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パーキンソン病（10事例）

• 長期目標：すくみ足を軽減し、屋内歩行を安定させる。
• 短期目標：リズムに合わせた歩行で5m連続歩行する。
• サービス内容：歩行練習、メトロノーム歩行指導。

• 長期目標：ADLを維持し、介助量を減らす。
• 短期目標：食事動作を自立で行えるようにする。
• サービス内容：巧緻動作練習、環境調整。

• 長期目標：転倒なく屋外散歩を継続できる。
• 短期目標：歩行補助具を用いて屋外10m移動する。
• サービス内容：バランス訓練、屋外歩行練習。

• 長期目標：服薬後のオンタイムにADLを効率的に行える。
• 短期目標：服薬タイミングに合わせたリハビリ実施。
• サービス内容：服薬スケジュール確認、動作訓練。

• 長期目標：ベッドからの起き上がりを自立する。
• 短期目標：介助なしで側臥位から起き上がる。
• サービス内容：起き上がり動作練習、体位変換指導。

• 長期目標：書字機能を維持し、自己表現を可能とする。
• 短期目標：太字ペンを使用し、短文を書ける。
• サービス内容：筆記訓練、工夫指導。

• 長期目標：音読や会話を維持し、コミュニケーションを確保する。
• 短期目標：大声で自己紹介を行える。
• サービス内容：発声訓練、呼吸練習。

• 長期目標：トイレ動作を自立で行える。
• 短期目標：立ち座りを介助なしで行う。
• サービス内容：スクワット練習、下肢筋力訓練。

• 長期目標：すり足歩行を改善し転倒を防ぐ。
• 短期目標：意識的に歩幅を広げて歩ける。
• サービス内容：歩幅拡大練習、声かけ介入。

• 長期目標：上肢の動作緩慢を軽減し、整容動作を自立する。
• 短期目標：歯磨きを5分間自立で行う。
• サービス内容：上肢リズム運動訓練、整容指導。

骨折術後（10事例）

• 長期目標：再転倒を防ぎ、安全に自宅内を移動できる。
• 短期目標：杖歩行で10m以上の屋内移動を可能にする。
• サービス内容：歩行訓練、杖の使用方法指導、環境調整。

• 長期目標：トイレ動作を自立で行えるようになる。
• 短期目標：ベッドからトイレまでの移動を自立する。
• サービス内容：移乗動作訓練、立ち座り練習、トイレ内環境確認。

• 長期目標：入浴を安全に行い、清潔を保持できる。
• 短期目標：シャワーチェアを使用して部分的に入浴できる。
• サービス内容：更衣練習、浴室内動作のシミュレーション。

• 長期目標：患部の可動域を回復し、日常生活に支障をきたさない。
• 短期目標：膝関節屈曲角度を90度以上確保する。
• サービス内容：関節可動域訓練、ストレッチ。

• 長期目標：台所での簡単な調理を再開できる。
• 短期目標：立位で10分間、調理作業を継続できる。
• サービス内容：立位バランス訓練、動作分析。

• 長期目標：屋外歩行を再開し、買い物など社会参加を可能にする。
• 短期目標：杖歩行で屋外20m歩けるようにする。
• サービス内容：屋外歩行訓練、転倒予防指導。

• 長期目標：階段昇降を安全に行い、生活範囲を広げる。
• 短期目標：手すりを使用して5段昇降を自立で行う。
• サービス内容：階段昇降練習、バランス訓練。

• 長期目標：車椅子からベッドやトイレへの移乗を自立する。
• 短期目標：スライドボードを使い、安全に移乗できる。
• サービス内容：移乗動作訓練、補助具の使用指導。

• 長期目標：日常生活での下肢筋力を強化し、再骨折を予防する。
• 短期目標：スクワットを5回安全に行える。
• サービス内容：筋力強化訓練、家庭での自主トレ指導。

• 長期目標：家事動作を再開し、役割を取り戻す。
• 短期目標：洗濯物を干す動作を自立で行う。
• サービス内容：上肢・下肢協調訓練、生活動作練習。

呼吸器疾患（COPDなど）（10事例）

• 長期目標：呼吸困難感を軽減し、日常生活を安心して継続できる。
• 短期目標：呼吸リハを習得し、入浴時の呼吸苦を軽減する。
• サービス内容：腹式呼吸指導、入浴動作時の呼吸法練習。

• 長期目標：在宅での生活を続けながら外出を楽しめる。
• 短期目標：呼吸補助具を用いて10分間の屋外歩行を可能にする。
• サービス内容：歩行時呼吸法指導、屋外歩行訓練。

• 長期目標：痰の喀出を促進し、感染予防を図る。
• 短期目標：排痰法を習得し、痰を自力で喀出できる。
• サービス内容：呼吸介助法、排痰訓練。

• 長期目標：階段昇降を自立で行い、生活範囲を維持する。
• 短期目標：呼吸困難なく5段の昇降を行える。
• サービス内容：段差昇降練習、呼吸リズムの指導。

• 長期目標：睡眠時の呼吸困難を軽減し、休養を十分にとれる。
• 短期目標：呼吸補助枕の使用で夜間呼吸苦を軽減する。
• サービス内容：睡眠環境の調整、呼吸姿勢の指導。

• 長期目標：栄養状態を維持し、体力低下を予防する。
• 短期目標：摂食時に呼吸苦を軽減し、安全に食事できる。
• サービス内容：食事時の呼吸法指導、嚥下・呼吸連携練習。

• 長期目標：服薬・在宅酸素療法を適切に管理し、生活を安定させる。
• 短期目標：酸素流量を自分で調整し、外出時も使用できる。
• サービス内容：HOT機器の使用指導、服薬管理支援。

• 長期目標：日常生活での呼吸苦を減らし、活動性を向上する。
• 短期目標：洗面や更衣を呼吸困難なく遂行できる。
• サービス内容：セルフケア動作練習、呼吸介入指導。

• 長期目標：在宅療養中に急変を防ぎ、安全に過ごせる。
• 短期目標：呼吸苦の兆候を自己認識し、早期対応できる。
• サービス内容：症状モニタリング、緊急対応の説明。

• 長期目標：呼吸リハを継続し、QOLを維持する。
• 短期目標：週2回の訪問時に自宅での運動を実施する。
• サービス内容：在宅運動プログラムの立案と指導。

心疾患・心不全（10事例）

• 長期目標：心不全症状をコントロールし、在宅生活を継続できる。
• 短期目標：1日の体重測定を自立で行い、変化を記録する。
• サービス内容：体重測定指導、自己管理ノートの活用支援。

• 長期目標：階段昇降を安全に行い、生活範囲を広げる。
• 短期目標：休息をとりながら5段の階段を昇降できる。
• サービス内容：段差昇降練習、呼吸リズム指導。

• 長期目標：食事・水分管理を適切に行い、心不全増悪を防ぐ。
• 短期目標：減塩食を理解し、日常的に実践する。
• サービス内容：栄養指導、食事内容確認。

• 長期目標：日常生活において息切れを軽減し、安心して活動できる。
• 短期目標：5分間の軽度歩行を呼吸苦なく遂行する。
• サービス内容：有酸素運動指導、活動量の調整。

• 長期目標：服薬アドヒアランスを高め、再入院を防ぐ。
• 短期目標：1週間、薬の飲み忘れをゼロにする。
• サービス内容：服薬カレンダーの導入、服薬確認。

• 長期目標：ベッド上での呼吸苦を軽減し、安眠できる。
• 短期目標：端座位保持で呼吸困難を緩和する姿勢を習得する。
• サービス内容：呼吸法指導、ポジショニング指導。

• 長期目標：入浴を安全に行い、清潔を保持できる。
• 短期目標：心拍数や呼吸状態を確認しながら部分浴を実施する。
• サービス内容：入浴動作の手順指導、セルフモニタリング。

• 長期目標：外出を再開し、生活の質を維持する。
• 短期目標：心拍数を自己測定しながら近所を散歩できる。
• サービス内容：自己測定指導、歩行練習。

• 長期目標：呼吸苦を感じても自己対応し、救急搬送を回避する。
• 短期目標：呼吸苦時に酸素使用や休息を選択できる。
• サービス内容：セルフマネジメント教育、酸素療法指導。

• 長期目標：心不全による再入院を予防し、在宅療養を継続する。
• 短期目標：異常時に医療機関へ連絡できる。
• サービス内容：バイタル測定、緊急時対応の説明。

歩行機能低下（20事例）

• 長期目標：自宅内での移動を自立し、トイレまで安全に行ける。
• 短期目標：歩行器を使い10mの歩行を可能にする。
• サービス内容：歩行訓練、歩行器使用指導。

• 長期目標：屋外歩行を再開し、買い物に出かけられる。
• 短期目標：杖歩行で20mの屋外移動を可能にする。
• サービス内容：屋外歩行練習、転倒予防指導。

• 長期目標：階段昇降を自立で行い、生活範囲を拡大する。
• 短期目標：手すり使用で5段昇降を安全に行う。
• サービス内容：階段昇降練習、バランス訓練。

• 長期目標：転倒を防ぎ、安心して室内を歩ける。
• 短期目標：見守り下で段差を乗り越えられる。
• サービス内容：段差昇降練習、環境調整。

• 長期目標：歩行スピードを向上させ、生活動作を効率化する。
• 短期目標：10m歩行を20秒以内で行える。
• サービス内容：下肢筋力訓練、歩行練習。

• 長期目標：長距離歩行を可能とし、社会参加を維持する。
• 短期目標：休息を入れながら50m歩行を可能にする。
• サービス内容：歩行持久力訓練、呼吸リズム指導。

• 長期目標：夜間のトイレ移動を安全に行える。
• 短期目標：杖歩行で寝室からトイレまでを移動する。
• サービス内容：夜間歩行練習、環境調整。

• 長期目標：買い物などの外出を自立で継続できる。
• 短期目標：スーパー内を10分間歩行できる。
• サービス内容：屋外歩行練習、休息指導。

• 長期目標：下肢筋力を強化し、歩行耐久性を維持する。
• 短期目標：スクワットを5回安全に行える。
• サービス内容：筋力強化訓練、家庭での自主トレ支援。

• 長期目標：歩行補助具を適切に使用し、安全に生活できる。
• 短期目標：杖の使用方法を正しく習得する。
• サービス内容：杖の高さ調整、使用指導。

• 長期目標：屋外散歩を家族と一緒に楽しめる。
• 短期目標：見守り下で10分間の散歩を行う。
• サービス内容：屋外歩行練習、環境調整。

• 長期目標：公共交通機関を利用して外出できる。
• 短期目標：バス停まで安全に歩行できる。
• サービス内容：屋外歩行訓練、バス乗降動作練習。

• 長期目標：歩行の安定性を高め、転倒リスクを減らす。
• 短期目標：5m歩行を転倒なく3回繰り返せる。
• サービス内容：バランス訓練、歩行練習。

• 長期目標：庭での趣味活動を継続できる。
• 短期目標：庭までの段差を安全に移動できる。
• サービス内容：段差昇降練習、屋外歩行練習。

• 長期目標：外出を自立で再開し、社会参加を続ける。
• 短期目標：家族の付き添いで駅まで歩行できる。
• サービス内容：外出練習、バランス強化。

• 長期目標：トイレや浴室までの移動を安心して行える。
• 短期目標：歩行補助具を使い10m移動を安全に行う。
• サービス内容：歩行練習、環境整備。

• 長期目標：散歩を日課とし、運動習慣を継続できる。
• 短期目標：自宅周囲を10分間歩行できる。
• サービス内容：持久力訓練、歩行プログラム指導。

• 長期目標：買い物袋を持って歩行できるようになる。
• 短期目標：片手に軽荷物を持ち10m歩行する。
• サービス内容：荷物持ち歩行練習、下肢筋力訓練。

• 長期目標：友人宅へ訪問できるように歩行機能を維持する。
• 短期目標：屋外歩行で100m移動を達成する。
• サービス内容：長距離歩行練習、休憩法指導。

• 長期目標：夜間のトイレ移動を安心して行える。
• 短期目標：足元照明を活用し安全に歩行する。
• サービス内容：環境調整、夜間歩行訓練。

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上肢機能低下（20事例）

• 長期目標：食事動作を自立で行える。
• 短期目標：スプーンを持ち、10分間食事を継続できる。
• サービス内容：巧緻動作訓練、食具の工夫指導。

• 長期目標：整容動作を自立で行い、身だしなみを整えられる。
• 短期目標：歯磨きを5分間自立で行う。
• サービス内容：上肢運動訓練、整容動作練習。

• 長期目標：衣服の着脱を自立で行える。
• 短期目標：片手でシャツのボタンを留められる。
• サービス内容：片手更衣方法の指導、練習。

• 長期目標：書字を可能とし、自己表現を維持する。
• 短期目標：太字ペンで自分の名前を記載できる。
• サービス内容：筆記訓練、文具の工夫。

• 長期目標：電話やリモコンを使用し、生活動作を維持する。
• 短期目標：片手で電話を操作できる。
• サービス内容：ADL練習、福祉用具指導。

• 長期目標：調理動作を再開できる。
• 短期目標：包丁を使わず簡単な調理を行える。
• サービス内容：調理動作練習、調理器具の工夫。

• 長期目標：洗濯動作を再開し、家事を担える。
• 短期目標：洗濯物を片手で干すことができる。
• サービス内容：上肢筋力訓練、家事動作練習。

• 長期目標：金銭管理を自立で行える。
• 短期目標：財布から小銭を取り出せる。
• サービス内容：巧緻動作訓練、金銭操作練習。

• 長期目標：パソコン操作を継続できる。
• 短期目標：キーボード入力を5分間行える。
• サービス内容：入力動作訓練、支援機器の導入。

• 長期目標：電話帳や本を読む習慣を再開できる。
• 短期目標：片手で本をめくれる。
• サービス内容：動作練習、補助具利用。

• 長期目標：掃除動作を部分的に行える。
• 短期目標：片手で掃除機を操作できる。
• サービス内容：家事動作練習、上肢筋力強化。

• 長期目標：楽器演奏など趣味活動を継続できる。
• 短期目標：片手で簡単な演奏を行える。
• サービス内容：趣味活動支援、動作分析。

• 長期目標：髪を整える動作を自立する。
• 短期目標：片手でブラシを使用し髪を整える。
• サービス内容：上肢可動域訓練、整容指導。

• 長期目標：ドアの開閉を自立で行える。
• 短期目標：片手でドアノブを操作できる。
• サービス内容：上肢筋力訓練、ADL練習。

• 長期目標：買い物動作を継続できる。
• 短期目標：片手で買い物袋を持ち10m歩行できる。
• サービス内容：荷物持ち動作練習、筋力強化。

• 長期目標：趣味の書道を再開できる。
• 短期目標：筆を持ち文字を書ける。
• サービス内容：筆記動作訓練、用具工夫。

• 長期目標：服薬管理を自立で行える。
• 短期目標：片手で薬ケースを開閉できる。
• サービス内容：巧緻動作練習、福祉用具提案。

• 長期目標：日常的な新聞や雑誌を読むことを継続できる。
• 短期目標：ページを片手でめくれる。
• サービス内容：動作練習、補助器具指導。

• 長期目標：家族に手紙を書けるようになる。
• 短期目標：短文を5行記載できる。
• サービス内容：筆記練習、ペン保持訓練。

• 長期目標：入浴動作を自立で行える。
• 短期目標：タオルで片手洗体を行う。
• サービス内容：上肢運動練習、更衣・清潔保持指導。

嚥下機能低下（20事例）

• 長期目標：安全に経口摂取を継続できる。
• 短期目標：むせ込みを減らし、ゼリー食を安全に摂取できる。
• サービス内容：嚥下体操、食形態調整。

• 長期目標：誤嚥性肺炎を予防する。
• 短期目標：食事前に口腔体操を習慣化できる。
• サービス内容：口腔ケア、発声練習。

• 長期目標：食事を楽しみ、QOLを維持できる。
• 短期目標：ソフト食を誤嚥なく摂取できる。
• サービス内容：食形態の工夫、食事姿勢指導。

• 長期目標：水分を安全に摂取できる。
• 短期目標：とろみ水を誤嚥なく飲める。
• サービス内容：嚥下訓練、嚥下補助具の使用。

• 長期目標：家族と同じ食事を楽しめる。
• 短期目標：刻み食を安全に摂取できる。
• サービス内容：摂食訓練、食材調整。

• 長期目標：誤嚥による窒息を防ぐ。
• 短期目標：一口量を減らして摂取できる。
• サービス内容：食事動作指導、環境調整。

• 長期目標：発声を保ち、嚥下機能の維持につなげる。
• 短期目標：「あいうえお」発声を5回繰り返す。
• サービス内容：発声練習、口腔体操。

• 長期目標：経口摂取を長期的に継続できる。
• 短期目標：むせ込みを週3回以下に減らす。
• サービス内容：嚥下体操、姿勢指導。

• 長期目標：食事時間を短縮し、負担を減らす。
• 短期目標：30分以内に1食を摂取できる。
• サービス内容：摂食動作訓練、環境調整。

• 長期目標：経管栄養から経口摂取へ移行する。
• 短期目標：ゼリー1口を安全に嚥下できる。
• サービス内容：段階的な嚥下訓練。

• 長期目標：夜間の誤嚥を防ぎ、安眠できる。
• 短期目標：就寝前の口腔ケアを習慣化する。
• サービス内容：口腔清掃指導、体位工夫。

• 長期目標：社会的な場で食事を楽しめる。
• 短期目標：外食時にソフト食を安全に摂取できる。
• サービス内容：食事環境指導、食形態アドバイス。

• 長期目標：水分補給を自立して行える。
• 短期目標：ストローでとろみ飲料を安全に摂取できる。
• サービス内容：ストロー嚥下練習、嚥下補助具活用。

• 長期目標：窒息リスクを軽減する。
• 短期目標：パンや固形物を一口大にして安全に嚥下する。
• サービス内容：食事指導、咀嚼訓練。

• 長期目標：食事中の疲労を軽減する。
• 短期目標：休憩を取りながら1食を完食できる。
• サービス内容：ペース配分指導、嚥下姿勢工夫。

• 長期目標：誤嚥による入院を予防する。
• 短期目標：咳払いを適切に行える。
• サービス内容：咳払い訓練、呼吸練習。

• 長期目標：家族と共食を継続できる。
• 短期目標：家族と同時に食事を進められる。
• サービス内容：嚥下練習、環境調整。

• 長期目標：口腔機能を維持し、嚥下力を保つ。
• 短期目標：舌の運動を5回連続で行える。
• サービス内容：舌運動練習、口腔体操。

• 長期目標：外出先でも誤嚥なく食事を楽しめる。
• 短期目標：外食での飲水をとろみ使用で安全に行う。
• サービス内容：飲水指導、嚥下補助具紹介。

• 長期目標：経口摂取を生涯維持できる。
• 短期目標：週2回のリハビリで嚥下動作を強化する。
• サービス内容：嚥下訓練、家族指導。

転倒予防（15事例）

• 長期目標：自宅内外での転倒を防ぎ、安心して生活できる。
• 短期目標：段差昇降を見守り下で安全に行える。
• サービス内容：段差昇降練習、環境整備。

• 長期目標：夜間の転倒を防止する。
• 短期目標：夜間トイレ移動時に足元照明を活用できる。
• サービス内容：環境調整、夜間歩行練習。

• 長期目標：屋外散歩を安全に継続する。
• 短期目標：杖歩行で10分間の散歩を可能にする。
• サービス内容：屋外歩行訓練、バランス練習。

• 長期目標：庭での趣味活動を安全に継続できる。
• 短期目標：庭の段差を安全に昇降できる。
• サービス内容：段差昇降訓練、動作指導。

• 長期目標：買い物時の転倒を防止する。
• 短期目標：カートを使用し安全に店内を歩行できる。
• サービス内容：歩行練習、補助具使用指導。

• 長期目標：階段昇降を安全に行える。
• 短期目標：手すりを使い5段の昇降を自立できる。
• サービス内容：階段練習、下肢筋力訓練。

• 長期目標：室内での転倒を予防する。
• 短期目標：マットやカーペットの段差を安全に通過する。
• サービス内容：環境調整、歩行練習。

• 長期目標：入浴動作中の転倒を防止する。
• 短期目標：シャワーチェアを使用し入浴を安全に行う。
• サービス内容：入浴動作指導、補助具利用。

• 長期目標：バランス機能を向上させ転倒を防止する。
• 短期目標：片足立ちを5秒間保持できる。
• サービス内容：バランス訓練、下肢筋力強化。

• 長期目標：立ち上がり動作を安定して行う。
• 短期目標：椅子から安全に立ち上がれる。
• サービス内容：立ち座り練習、下肢筋力訓練。

• 長期目標：玄関の出入りを安全に行える。
• 短期目標：段差昇降を介助なしで行う。
• サービス内容：玄関動作練習、環境調整。

• 長期目標：外出先での転倒を防止する。
• 短期目標：公共施設での段差を安全に歩行できる。
• サービス内容：屋外歩行練習、環境認識指導。

• 長期目標：家事動作中の転倒を予防する。
• 短期目標：台所での立位保持を10分間可能にする。
• サービス内容：立位バランス練習、環境指導。

• 長期目標：夜間の徘徊時に転倒を防止する。
• 短期目標：歩行補助具を夜間も安全に使用できる。
• サービス内容：補助具指導、環境整備。

• 長期目標：全身の安定性を高め転倒を防止する。
• 短期目標：歩行時のふらつきを減らす。
• サービス内容：歩行練習、下肢筋力強化、姿勢指導。

排泄動作の自立（15事例）

• 長期目標：トイレ動作を自立し、プライバシーを確保する。
• 短期目標：ベッドからトイレまでの移動を安全に行える。
• サービス内容：移乗訓練、歩行練習、環境調整。

• 長期目標：排泄にかかる介助を減らす。
• 短期目標：ポータブルトイレへの移乗を介助なしで行える。
• サービス内容：立ち座り練習、トランスファー訓練。

• 長期目標：夜間も自立してトイレを利用できる。
• 短期目標：夜間のトイレ移動を杖歩行で安全に行う。
• サービス内容：夜間歩行練習、環境整備。

• 長期目標：トイレでの更衣を自立で行える。
• 短期目標：片手でズボンの上げ下げを可能にする。
• サービス内容：更衣動作練習、巧緻動作訓練。

• 長期目標：排泄後の清拭を自立で行える。
• 短期目標：リーチャーを使用して拭き取りを行う。
• サービス内容：用具指導、動作練習。

• 長期目標：尿意・便意を適切に伝えられる。
• 短期目標：排泄のサインを言葉やジェスチャーで示せる。
• サービス内容：意思伝達練習、家族への指導。

• 長期目標：便秘を予防し、排便習慣を確立する。
• 短期目標：週3回以上の排便を自力で行う。
• サービス内容：腹部マッサージ、排便リズム調整。

• 長期目標：尿失禁を減らし、生活の質を向上させる。
• 短期目標：骨盤底筋体操を1日3回実施できる。
• サービス内容：体操指導、習慣化支援。

• 長期目標：和式トイレから洋式トイレへ移行できる。
• 短期目標：洋式便座への移乗を安全に行える。
• サービス内容：移乗練習、環境調整。

• 長期目標：トイレまでの移動を短時間で行える。
• 短期目標：歩行補助具を使用し5分以内で到達できる。
• サービス内容：歩行訓練、時間測定。

• 長期目標：トイレ動作を自立で行い、介護負担を減らす。
• 短期目標：便座から安全に立ち上がれる。
• サービス内容：立ち座り練習、下肢筋力訓練。

• 長期目標：排泄のタイミングを自己管理できる。
• 短期目標：トイレ誘導前に自ら申告できる。
• サービス内容：記録表の使用、生活リズム指導。

• 長期目標：外出先でもトイレを安全に利用できる。
• 短期目標：公共トイレでの移乗を安全に行える。
• サービス内容：屋外練習、移乗訓練。

• 長期目標：失禁用具を減らし、自然排泄を目指す。
• 短期目標：昼間はおむつを使わず排泄可能にする。
• サービス内容：トイレ誘導、環境調整。

• 長期目標：トイレ利用を自立で維持できる。
• 短期目標：週2回のリハビリで移乗動作を練習する。
• サービス内容：移乗訓練、家族指導。

入浴・清潔保持（20事例）

• 長期目標：入浴を自立で行い、清潔を保持できる。
• 短期目標：シャワーチェアを使用して上半身を洗える。
• サービス内容：入浴動作練習、補助具使用指導。

• 長期目標：部分浴を自立で行える。
• 短期目標：洗面所で手足を洗える。
• サービス内容：部分浴指導、姿勢調整。

• 長期目標：清拭で清潔を保てる。
• 短期目標：自分で顔や上肢を拭ける。
• サービス内容：清拭練習、環境整備。

• 長期目標：浴槽入浴を安全に行える。
• 短期目標：手すりを使い浴槽に出入りできる。
• サービス内容：浴槽動作練習、環境調整。

• 長期目標：更衣動作を自立で行える。
• 短期目標：片手で衣服の着脱を部分的に可能にする。
• サービス内容：更衣練習、工夫指導。

• 長期目標：入浴時の転倒を防止する。
• 短期目標：シャワーチェアで安定した座位保持を行う。
• サービス内容：バランス練習、環境調整。

• 長期目標：整容動作を自立で行える。
• 短期目標：洗面所で歯磨きを5分間行える。
• サービス内容：整容動作訓練、姿勢保持。

• 長期目標：入浴を日常的に継続できる。
• 短期目標：週2回のシャワー浴を自立で行う。
• サービス内容：入浴スケジュール調整、環境指導。

• 長期目標：髪を自分で洗える。
• 短期目標：シャンプーハットを使い髪を洗える。
• サービス内容：洗髪練習、補助具利用。

• 長期目標：爪切りや手入れを自立で行える。
• 短期目標：爪切りを片手で操作できる。
• サービス内容：巧緻動作訓練、用具工夫。

• 長期目標：入浴時に家族の介助を減らす。
• 短期目標：浴室までの移動を自立で行える。
• サービス内容：歩行練習、環境調整。

• 長期目標：清潔を維持し、感染症を予防する。
• 短期目標：排泄後に手洗いを自立で行う。
• サービス内容：洗面所動作練習、習慣化支援。

• 長期目標：入浴でリラックスできる。
• 短期目標：10分間の浴槽入浴を安全に行う。
• サービス内容：バイタル測定、入浴練習。

• 長期目標：洗顔を自立で行える。
• 短期目標：タオルを使い顔を拭ける。
• サービス内容：洗顔練習、巧緻動作指導。

• 長期目標：髭剃りを安全に行える。
• 短期目標：電動シェーバーを使用して髭を整える。
• サービス内容：整容動作練習、用具指導。

• 長期目標：浴室内での衣服管理を自立する。
• 短期目標：脱衣所で衣服を整理できる。
• サービス内容：更衣練習、環境整備。

• 長期目標：家族と同じ時間に入浴を楽しめる。
• 短期目標：入浴動作を介助最小で行える。
• サービス内容：介助軽減の工夫、動作練習。

• 長期目標：自分で身体全体を清潔にできる。
• 短期目標：上肢と下肢を部分的に洗える。
• サービス内容：洗体練習、用具指導。

• 長期目標：外出時にも清潔を保持できる。
• 短期目標：公共浴場でシャワーを使用できる。
• サービス内容：社会参加支援、入浴指導。

• 長期目標：入浴動作を安全に自立で継続できる。
• 短期目標：週2回の訪問時に入浴動作を練習する。
• サービス内容：動作訓練、家族への指導。

まとめ

本記事では、訪問看護のリハビリにおける ケアプラン文例を160事例（疾患別50、機能別60、生活課題別50）紹介しました。

• 【疾患別】脳梗塞・パーキンソン・骨折術後・呼吸器疾患・心疾患：50事例
• 【機能別】歩行機能低下・上肢機能低下・嚥下機能低下：60事例
• 【生活課題別】転倒予防・排泄自立・入浴/清潔保持：50事例

合計160事例を通じて、利用者の状態や課題に応じたケアプラン作成の参考としていただける内容になっています。

実際のプラン作成では利用者の個別性に合わせて調整が必要ですが、ここに掲載した文例は「まるパクリOK」のひな形としてすぐに使えます。