訪問リハビリは退院3ヶ月間が重要！理由と使える加算・制度

「退院してからの3か月が大事って聞くけど、なぜ？」「退院直後の訪問リハビリでは、どんな加算や制度が使えるの？」——訪問リハビリにとって、退院・退所の直後は、生活機能を大きく立て直せる重要な時期です。制度の面でも、この時期の集中的なリハビリを後押しする仕組みがいくつも用意されています。

この記事では、退院後3か月間が重要とされる理由と、退院前から退院後3か月までに関係する制度（回数の上限の緩和、加算、減算の免除、医療機関との情報連携）を時系列で整理します。個々の加算の詳しい要件は別の記事に譲り、ここでは全体像をつかむことを目的にします。

訪問リハビリで退院後3ヶ月間が重要とされる理由

退院前から使える制度

退院時共同指導加算（600単位/回）

令和6年度介護報酬改定で新設された加算です。訪問リハビリ事業所の医師・PT・OT・STが、入院中の医療機関の退院前カンファレンスに参加し、医療機関の職員と情報を共有したうえで、利用者や家族に在宅でのリハビリに必要な指導を共同で行い、その内容を訪問リハビリ計画に反映させた場合に算定します。テレビ電話装置等での参加も、同意を得れば可能です。

医療機関のリハビリ実施計画書の受け取り（義務）

令和6年度改定で、リハビリを受けていた医療機関から退院した利用者の計画を作成する際は、医療機関が作成したリハビリテーション実施計画書等により、リハビリの情報を把握しなければならないことが運営基準で義務づけられました。入院中の評価や目標を引き継ぐことで、退院後のリハビリをスムーズに始められます。

退院前に訪問リハビリ事業所が確認したいこと

これらの情報を退院前にそろえておくと、退院直後の初回訪問から、的を絞った評価と練習ができます。

退院後1か月以内に関係する制度

診療未実施減算が適用されない場合

事業所の医師が診療せず、別の医療機関の医師の情報提供で計画を作成した場合は、通常1回50単位の診療未実施減算となります。ただし、入院中にリハビリを受け、入院先の医療機関から情報提供を受けている利用者については、退院後1か月以内の訪問リハビリに限り、この減算は適用されません。退院直後で事業所の医師の診療日の調整が間に合わない場合でも、早くリハビリを始められるようにする仕組みです。

医療機関の計画書を計画書とみなして開始

医療機関から別紙様式2-2-1で情報提供を受け、事業所の医師が利用者を診療して内容を確認し、開始して差し支えないと判断した場合は、その計画書を訪問リハビリ計画書とみなして算定を開始できます。この場合も、算定開始月から3月以内に、事業所の医師の診療にもとづいて次の計画を作成します。

退院後3か月以内に関係する制度

退院直後の訪問リハビリで重点を置きたい関わり【実践編】

1. 自宅での動作を確認する起き上がり、トイレ、入浴、屋内の移動など、病院とは違う環境での動作を確認し、危険な場面を洗い出します。
2. 環境を整える手すりの位置、福祉用具、家具の配置などを提案し、ケアマネジャーと福祉用具・住宅改修を調整します。
3. 家族に介助方法を伝える家族が実際に介助する場面で、支え方や声かけのポイントを伝えます。
4. 体調の変化に注意する退院直後は体調が変わりやすいため、中止基準を確認しながら進め、変化があれば医師やケアマネジャーに報告します。
5. 活動と参加の目標を立てる屋内での生活が安定したら、外出や役割の再開など、次の目標に進みます。

退院直後に起こりやすいトラブルと予防

• 夜間のトイレでの転倒：ベッドからトイレまでの動線、照明、ポータブルトイレの検討
• 入浴時の事故：浴槽のまたぎ動作の評価、入浴用いすや手すりの導入、入浴の方法の見直し
• 活動量の低下：日中に横になる時間が増えないよう、生活の中で動く機会をつくる
• 服薬や体調の変化：退院時の処方の変更による体調の変化に注意し、気づいたら医師や看護師に報告する

3か月後を見すえた目標設定と移行

退院後3か月を過ぎると、回数の上限の緩和や短期集中の加算の対象外になります。3か月の時点でどこまで到達するかをあらかじめ目標にし、その後は回数を減らして生活に定着させる、通所リハビリや地域の活動に移行する、といった見通しを立てておきましょう。

よくある質問

退院当日から訪問リハビリを利用できますか？

退院日の扱いには医療保険との関係などのルールがあり、条件によって異なります。退院日の訪問を検討する場合は、事業所とケアマネジャー、医療機関で事前に確認しましょう。

週12回までの訪問は、必ず週12回にしなければいけませんか？

週12回は上限で、必ずその回数にする必要はありません。利用者の状態と目標、区分支給限度基準額の範囲を踏まえて、必要な回数を医師の指示とケアプランで決めます。

介護老人保健施設から退所した場合も同じですか？

回数の上限の緩和や短期集中リハビリテーション実施加算は、退院だけでなく退所の日からの期間も対象です。施設での評価や目標を引き継いで、退所後の生活につなげましょう。

要支援の人でも退院後の集中的なリハビリは受けられますか？

介護予防訪問リハビリにも短期集中リハビリテーション実施加算や退院時共同指導加算があります。ただし、要介護の訪問リハビリとは一部ルールが異なるため、事業所に確認しましょう。

退院後3か月を過ぎたら、訪問リハビリは終了ですか？

終了しなければならないわけではありません。3か月を過ぎても、目標に向けて必要があれば訪問リハビリを続けられます。ただし、回数の上限は原則の週6回に戻り、短期集中の加算は対象外になるため、計画とケアプランを見直しましょう。

退院前カンファレンスに参加できない場合はどうすればよいですか？

テレビ電話装置等での参加を医療機関に相談してみましょう。参加が難しい場合でも、リハビリ実施計画書や看護サマリーなどの情報を受け取り、必要に応じて医療機関のリハ職に電話で確認すると、退院後のリハビリを始めやすくなります。

まとめ｜退院後3か月は訪問リハビリの「勝負の時期」

退院後3か月は、生活機能が変化しやすく、改善の余地も大きい時期です。退院前の退院時共同指導と医療機関の計画書の受け取り、退院後1か月以内の診療未実施減算の免除、3か月以内の週12回までの訪問や短期集中の加算など、制度もこの時期を後押ししています。退院前から医療機関と連携し、3か月後を見すえた目標を立てて、集中的に関わりましょう。この時期の関わりが、その後の在宅生活の安定を大きく左右します。